2026年8月、高額療養費が上がった。それでも医療保険はいらないと言い切る理由

2026年8月1日から、高額療養費制度の自己負担上限が引き上げられた。上の所得区分では、月の上限が17,700円増える。決して小さい額ではない。

それでも、ぼくが窓口で払う額は変わらない。理由は制度の側にはなく、勤務先の側にある。

以前の記事で「付加給付については、また別の記事で紹介します」と書いたまま置いてあった。今日はその回収をする。

📈 8月1日、上限が上がった

高額療養費制度は、1か月にかかる医療費の自己負担に上限を設ける仕組みだ。この上限が、2026年8月1日から引き上げられた。

表を見てすぐわかるのは、所得が高い区分ほど上げ幅が大きいことだ。勤務医の多くは上の区分に入る。つまり今回の改定は、勤務医が正面から受ける側の改定である。区分ウは80,100円が85,800円になった。

一方で、負担が軽くなる部分もある。年間の自己負担に上限が新設され、年収約370〜770万円の層では年53万円が天井になった。長く治療が続く人ほど効いてくる仕組みだ。直近12か月で3回以上上限に達した場合に4回目から軽くなる「多数回該当」も、据え置かれた。

制度の全体像と、老後にかかる医療費の総額については別の記事に書いた。

🛡️ それでも、ぼくの負担は変わらない

ぼくが加入している健康保険には、付加給付がある。

付加給付とは、健保組合や共済が独自に上乗せしている給付のことだ。高額療養費で決まった自己負担額に対して、さらに一定額を超えた分を払い戻してくれる。ぼくの場合、その基準は25,000円だ。

つまり、高額療養費の上限がいくらに引き上げられようが、ぼくが最終的に負担するのは25,000円で止まる。上限が上がった分は、健保が引き受ける形になる。窓口負担が変わらないというのは、そういう意味だ。

付加給付にはいくつか特徴がある。多くは申請不要の自動払いで、レセプトから計算されて数か月後に振り込まれる。計算は病院ごと、入院と外来を分けて行われる。そして、公費で負担される分は対象から除かれる。この最後の条件が、次の話につながる。

なお、付加給付や高額療養費で戻ってきた分は、医療費控除の計算からは差し引く必要がある。勤務医家族が医療費控除を使いにくい理由も、もとをたどればここにある。

👶 子どもの手術のとき、実際に効いた

一度だけ、付加給付が実際に効いた場面がある。

子どもが小さな手術を受けたときだ。当時、ぼくの世帯は所得制限にかかっていて、自治体の子ども医療費助成の対象から外れていた。だから公費は一円も入っていない。

公費が入らなかったということは、付加給付が除外されずにそのまま効いたということでもある。制度の条件がそろってしまった、という言い方が近い。

手続きはほとんど何もしていない。病院の事務が丁寧で、こちらから聞く前に案内してくれた。あとはほぼ自動で適用された。

⚖️ 所得制限は撤廃へ、付加給付は廃止へ

ここから先が、この記事で一番書きたかったことだ。

自治体の子ども医療費助成は、所得制限を撤廃する方向に動いている。東京23区は18歳まで所得制限なしで統一され、群馬県は県内全市町村で所得制限を撤廃した。大阪市も撤廃済みで、北海道も撤廃を検討している。この流れが続けば、ぼくが弾かれた条件は過去のものになる。

一方、勤務先の付加給付は逆方向に動いている。健保組合の財政は厳しく、2026年度は全体の約7割にあたる1,010組合が経常赤字になる見通しだ。その影響で、付加給付の廃止や縮小が各地で進んでいる。実際に廃止に踏み切った組合もある。そもそも協会けんぽの加入者には、付加給付という仕組み自体がない。

自治体の助成は法令と予算で動くので、変わるときはニュースになる。付加給付は勤務先の判断で変わるので、就業規則の改定通知に一行載って終わることもある。気づきにくいのは後者のほうだ。

🏥 3回変わって、今の施設以外は覚えていない

ぼくは医局人事で3回動いている。組織でいえば、今が4つ目だ。

そのたびに、健康保険の保険者も変わってきた。ところが正直に書くと、今の施設以外に付加給付があったかどうか、ぼくは覚えていない。

医師として同じ仕事をしていても、勤務先が変われば守りの厚みは変わる。ぼくはそれを意識しないまま、ほとんどの期間を働いていたことになる。

しかも転勤で変わるのは保険者だけではない。住む自治体も変わるので、子ども医療費助成の条件も同時に変わる。医療費の守りは、二重に勤務先へ紐づいている。

転勤を前提に判断してきた話は、家を買わなかった記事にも書いた。

💰 だから、現金50万円は減らさない

以前、医療保険に入らない理由を書いた記事で、上限2か月分にあたる約50万円を手元に置いていると書いた。

付加給付を前提にすれば、この額は過大に見える。25,000円が上限なら、2か月分は5万円で足りる計算になるからだ。

それでも、ぼくは50万円を減らしていない。

次にいつ動くかは、ぼくが決めることではないからだ。異動先の健保に付加給付があるとは限らない。付加給付が消えれば、必要額は5万円から50万円に一気に戻る。そのときに慌てて用意するのでは間に合わない。

🧭 付加給付がなくても、医療保険はいらない

ここまで読むと、「付加給付があるから医療保険がいらないのだろう」と思われるかもしれない。そうではない。

ぼくが医療保険を不要と判断した理由は、高額療養費制度で自己負担に上限があること、そしてその上限の数か月分を現金で持っていることの2つだ。付加給付はこの計算に入っていない。あくまで上乗せであって、土台ではない。

だから付加給付が廃止されても、結論は変わらない。今回の改定で上限が上がった分、同じ50万円でしのげる月数はわずかに縮んだ。それでも、上限に達する月が来ても現金で払えるという構造は変わっていない。

ぼくが保険に入る基準はひとつしかない。起きる確率は低くても、起きたら人生が終わる規模のものにだけ保険をかける。医療費はその基準に当てはまらない。上限があり、その上限を現金で払えるからだ。

ぼくの備えの額を決めているのは、保険会社の資料ではなく、自分が毎月保険料を払っている健康保険の中身のほうだ。上限がいくらで、どこまで上乗せがあるのか。それがわかれば、現金でいくら持っておけばいいかも決まる。

そして、そこに書いてあることは、次に勤務先が変わった日に変わる。